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| 索引号: | 330521/2019-01828 | 发文时间: | 2019-09-23 |
| 公开方式: | 主动公开 | 公开时限: | 长期公开 |
| 来源: | 德清县人力社保局 | 发布机构: | 德清县人力社保局 |
| 单位地址: | 联系电话: |
编号：
湖州市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人姓名：
联 系 电 话：
年 月 日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1．《工伤认定决定书》原件和复印件；
2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料（门诊病历、出院小结（出院记录），X光诊断报告等复印件）；
3．工伤职工的居民身份证等其他有效身份证明原件和复印件；
4．申请旧伤复发确认，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息（如是网上下载的表格打印请尽量用A3纸双面打印）；
3．受理时间：正常工作时间（休息日、节假日除外）
受理地点：湖州市德清县武康镇英溪南路399号四楼工伤管理科（咨询电话：8062672）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏 | 工伤职工姓名： | 一寸近期 免冠彩色 照片 | |
工伤认定决定书编号： | |||
证件类型 居民身份证 □ 其他 □ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||
联系电话（必填一项）： （手机） （固话） | |||
联系地址（请填写真实有效的收寄地址）： 邮编□□□□□□ | |||
用人单位信息栏 | 用人单位名称： | ||
用人单位联系人： 联系电话： | |||
联系地址（请填写真实有效的收寄地址）： 邮编□□□□□□ | |||
申报事项确认栏 | 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1.初次鉴定； □2复查鉴定； □3.劳动功能障碍程度鉴定； □4.生活自理障碍程度鉴定； □5辅助器具配置确认，申请配置项目 ； □6停工留薪期延长确认； □7旧伤复发确认； □8其他 | ||
申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。 | |||
申请人签名或者盖章：
年 月 日 | 申请单位盖章：
年 月 日 | ||
劳动能力鉴定（结论）表
伤情介绍：
鉴定依据：
专家组意见： 。 1．劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2．生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a）进食； □ d）穿衣、洗漱； □ b）翻身； □ e）自主行动。 □ c）大、小便；□ 3．配置辅助器具确认 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见： 。 专家1： 专家4： 专家2： 专家5： 专家3： 年 月 日 |
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； 配置辅助器具确认 。 审核人签名（印章）： 年 月 日 |
注意：此页鉴定专家填写