2024年，是实现“十四五”规划目标任务的关键一年，做好全县医保工作意义深远、责任重大、任务艰巨。全县医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话和指示批示精神，按照省委、市委、县委决策部署，持续深化“医保服务也是营商环境”“医保服务也是增值待遇”“医保服务也是创新要素”“医保服务也是共富杠杆”的“大服务”理念，聚焦企业和参保群众急难愁盼，充分发挥医保基金战略性购买作用，协同推进医药服务供给侧改革，加快从便捷服务向增值服务的全面升级，构建全事项、全覆盖、全天侯的精准、便捷、优质、高效的医保服务新生态，以医保系统的“稳进立”，为全县加快打造“改革创新高地 品质生活新城”贡献医保力量。

一、突出制度保障，助力共同富裕

1.优化提升医保待遇。深入实施因病致贫返贫防范长效机制，强化部门协同和数据共享，落实医疗救助对象医疗费用梯次减负和困难群众慈善兜底保障机制，实现困难群众高额医疗费用综合保障率达 86%以上。（责任科室（单位）：政策法规科、医保中心）

2.推行长期护理保险制度。根据全市统一要求建立政策性长期护理保险制度，建立经办运营模式、失能评估机制、护理服务体系和长护监管机制。2024年4季度完成参保缴费，2025年1月起提供长护险护理服务。加强正面宣传和舆论引导，激发市场主体积极性，讲好长护险“故事”。（责任科室（单位）：政策法规科、医保中心）

3.实施“新生儿免费参保”县民生实事项目。坚持儿童优先发展，重点关注新生儿参保工作，牵头做好公共服务“七优享”工程县级民生实事“新生儿免费参保”项目，切实保障新生儿参保权益。全年计划为2000户左右的新生儿家庭提供免费参保服务，总减免费用预计110万元（责任科室（单位）：医保中心、政策法规科）

4.推动完善惠民型商业补充医疗保险。持续推进“南太湖健康保”工作。发挥督导机制作用，做好日常宣传和理赔回访工作，收集基层群众反映的问题，在产品完善和项目运营上积极建言献策，实现可持续发展。加强新一轮“南太湖健康保”参保和宣传力度，确保参保人数达34万人以上，赔付率达90%以上。（责任科室（单位）：政策法规科、医保中心）

二、突出改革深化，推动“三医协同”

5.深化医保支付方式改革。关注基金使用绩效和基层倾斜力度，引导医疗资源更加合理配置，促进完善分级诊疗制度、建立更加优化的医疗服务体系，联动卫健、财政、人社推进绩效薪酬改革，加强对结余留用基金的使用和监督。不断完善付费绩效考核办法，探索出台《德清县高血压、糖尿病按人头付费管理实施方案》，鼓励医共体医疗服务向下延伸，更好服务基层群众。（责任科室：政策法规科）

6.提升两定机构精细化管理水平。持续完善医保定点准入退出机制，明确准入标准、强化资格审核、实行绩效考核，确保已纳入医保定点的机构能够持续提供优质的医疗服务。进一步完善“星级药店”评定办法，将评定结果与日常检查频次、服务协议续签等挂钩，更好的激发定点医药机构提高医保服务能力、规范医疗行为内生动力。（责任单位：医保中心、反欺诈中心）

7.纵深推进医疗服务价格改革和集采工作。健全医疗服务价格动态调整机制，优化医疗服务价格结构，做好医疗服务价格监测。完善医共体药品、耗材采购全流程机制建设，集采关键指标纳入两定机构综合考核范围，探索建立集采节约资金结余留用激励制度，探索带量集采药品货款直接与企业结算。引导民营医疗机构主动参与线上采购，全面落实口腔种植医疗服务政府指导价和单颗常规种植全流程调控目标。探索定点机构浙药易购应用。发挥药品价格治理效能。（责任科室（单位）：药价招采科、政策法规科、医保中心）

8.建设“三医协同”平台。拓展医保信息化应用，立足“三医联动”改革、医保基金运行综合治理需求，依托大数据分析、数据可视化技术、省数据决策专区，以数改推医改，强化基金监测和分析，引导县域医疗资源合理布局和医共体学科建设，强化联动和服务提质，提升基金使用绩效。（责任科室（单位）：各科室及医保中心）

三、突出增值服务，优化医保经办

9.提升医保数智服务能力。深化“三电子两支付”便民应用，扩大智慧医保应用在定点医药机构上线范围。加强系统安全和网络安全，确保智慧医保系统平稳运行。围绕经办机构、网点、“两定”单位等重点内容，迭代升级医保电子地图，丰富服务内容，满足群众服务需求。加快医保电子结算凭证区块链和财政电子票据共享应用，完善零星报销智能速办，推进医疗票据智能审核。（责任单位：医保中心）

10.拓展提升“高效办成一件事”。开展医银联盟，打造集医保服务和金融服务功能于一体的新型医保服务网点。深化医医联合，将医保服务延伸到医院窗口，把生育津贴申领等医保事项办理下沉至相关医疗机构。积极落实退休一件事办理，根据群众需求提供医保延缴、补缴等个性化指导服务。探索“医企联姻”“医园联动”基层特色服务点建设，实现医保经办事项在基层办理量达 50%以上。（责任科室（单位）：医保中心、政策法规科）

11.推动异地就医“全链优化”。实现定点医院异地结算全覆盖、免备案。持续扩大零售药店异地结算范围，实现省内异地药店购药直接结算，扩大门诊慢特病跨省联网结算定点医疗机构数量。升级医保关系转移接续“免申即享”，实现转移后个人帐户资金秒到账。推动实现个人历年账户家庭共济跨区域直接结算。（责任单位：医保中心）

12.优化医保营商环境。坚持“容缺受理+承诺制”，在法定范围内放宽受理条件、减少申请材料、缩减评估环节，探索推行医保定点协议全流程网上办理。规范行政处罚裁量基准，迭代行政处罚事项清单，实施包容审慎柔性监管。建立医保领域守信联合激励、失信联合惩戒机制，健全医保信用修复通道，帮助定点医药机构开展信用修复，消除失信影响。（责任科室（单位）：医保中心、基金监管科）

四、突出基金安全，健全治理体系

13.强化基金可持续运行监测。加强基金运行状况监测，对基本医疗保险基金支出、当期结余、累计结余进行动态监测和风险干预处置，确保基金运行安全平稳。经办机构加强对定点医疗机构支出风险进行预警和干预处置。（责任科室（单位）：基金监管科、医保中心）

14.启动安全体检综合巡查。根据省市统一部署，开展医保安全体检综合巡查，全年完成27家巡查任务，注重巡查工作的规范化，精细化，常态化。焦距重点领域开展“坚盾”“双随机”行动，不定期开展定点医药机构或经办机构飞检问题自查自纠，持续深化打击欺诈骗保专项整治行动，以查促改，查改并重。常态化开展日常巡查，强化大数据检测监管。（责任科室（单位）：基金监管科、医保中心）

15.深入推进医保基金监管试点工作。深入推进“德清县医保基金监管基层综合治理”试点工作，根据27项分解工作任务，推动各项任务确有实效，着力培育亮点特色，打造具有德清特色的医保基金监管基层综合治理新模式，为全省提供可复制可推广的德清模式。（责任科室（单位）：基金监管科、各科室及医保中心）

16.构严医保监管网络。以“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”为主题，组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强典型案例曝光，强化定点医药机构和参保人员法制意识。拓展发挥社会监督员队伍、“连心桥”恳谈会、行业协会等作用，着力构建舆论监督、联动监管、区域协同等全方位基金监管“天眼”体系。落地执法队伍“八八行动”方案，以“专家授课、案例剖析、实战演练、经验分享”等形式，切实加强执法队伍业务能力建设。拍摄“医保‘连心桥’服务‘一本账’”微视频，着力推进“监管”向“治理”的转型。（责任科室（单位）：基金监管科、反欺诈中心）

五、突出党建引领，打造“勤廉”铁军

17.强化政治机关建设。严格落实“第一议题”制度，全面落实习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，认真落实县人大专项监督反馈问题的整改工作，构建常态长效机制。严格落实意识形态责任制，自觉遵守《中国共产党党员网络行为规定》。（责任科室：办公室、党支部）

18.加强组织建设。大力实施“红色根脉强基工程”，持续开展“党建联建”“强村局长”“乡贤医管家”等活动，深入推进党建内容创新、方式创新、载体创新和制度创新，发挥党支部战斗堡垒和党员的先锋模范作用，积极争创青年文明号、巾帼文明号等荣誉称号，深化“医保红管家”党建品牌影响力。（责任科室：党支部）

19.抓好队伍建设。健全完善考核评价机制，组织开展全系统干部轮训，借助医保“微课堂”，锻造主动变革、能力突出的基层干部队伍。深入开展医保系统“五进五看”活动，唱响唱亮“医保好声音”。落实“七张问题清单”问题主动发现机制，健全完善舆情监测研判响应机制，稳妥化解信访矛盾，打造一支唯实惟先、善作善成的医保队伍。（责任科室：办公室、党支部）

20.深化党纪学习教育。组织开展党纪学习教育，教育引导党员干部学纪、知纪、明纪、守纪，用党规党纪校正思想和行动，形成推动医保高质量发展的强大动力和合力。进一步推进清廉医保建设。严格落实全面从严治党主体责任和班子成员“一岗双责”，进一步压紧压实管党治党责任，构建医保领域“亲清”政医关系。（责任科室：办公室、党支部）

1.德医保〔2024〕1号德清县医疗保障局关于印发2024年全县医疗保障工作要点的通知