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申请表提交的行政机关（镇、街道、部门）

所需信息情况

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所需信息的用途描述

所需信息的指定提供方式（可多选）

□纸质

□电子邮件

□光盘

获取信息的方式（可多选）

□邮寄

□电子邮件

□传真

□自行领取/当场阅读、抄录

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式