德清县劳动和社会保障局

第一条为进一步健全医疗保障体系，满足全县城镇居民的基本医疗需求，控制和减少因病致贫、因病返贫现象，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。

第二条德清县城镇居民医疗保险是由政府组织实施的覆盖户籍关系在本县行政区域内的未参加职工基本医疗保险的所有城镇居民的社会医疗保障制度。建立城镇居民医疗保险制度，应遵循下列原则：

第三条县劳动保障部门负责城镇居民医疗保险的组织管理工作。县社会保险管理服务中心（以下简称县社保中心）负责城镇居民医疗保险的业务经办。

县财政部门负责对城镇居民医疗保险基金的筹集使用管理工作，建立健全相关财务制度，确保基金安全运行和收支平衡。

第四条建立城镇居民医疗保障工作领导小组，统一协调全县的城镇居民医疗保险工作。领导小组下设办公室，办公室设在县劳动保障局，负责日常事务工作。

第五条城镇居民医疗保险的覆盖范围为：户籍关系在本县行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的所有城镇居民，具体对象包括：

第七条建立城镇居民医疗保险基金，筹资标准为成年人每人每年220元，未成年人和18周岁及以上的全日制在校学生每人每年200元。其中：

（三）参保居民个人成年人按每人每年100元、未成年人和18周岁及以上的全日制在校学生按每人每年80元的标准缴纳医疗保险费。

第八条县财政设立“县城镇居民医疗保险基金专户”，负责全县城镇居民医疗保险基金的收支核算。当年城镇居民医疗保险费县财政补助部分，列入年度财政预算，并及时拨付至“县城镇居民医疗保险基金专户”，专款专用。城镇居民医疗保险基金当年不足支付的，经审核并报县政府同意，由县财政统一弥补。

第九条城镇居民医疗保险费实行一次性年缴制度，原则上每年的9月1日—10月31日为城镇居民医疗保险费征缴期，征缴凭证使用县财政部门统一印制的财政性票据。

第十条各乡（镇）人民政府负责本辖区内城镇居民医疗保险的参保登记管理、城镇居民医疗保险费收取和统一向财政解缴等业务。全县以乡（镇）作为一个参保单元，参保单元分设街道、社区或居委会，对应所辖区域内的参保居民，由县社保中心统一编码，科学管理。

第十一条县社保中心设立“县城镇居民医疗保险基金支出专户”，专项用于城镇居民医疗保险基金支出核算。各乡（镇）政府在乡镇财政总帐户下开设单独科目，用于存储城镇居民个人缴纳的医疗保险费，定期汇缴至“县城镇居民医疗保险基金专户”，实行统一管理。

第十二条建立城镇居民医疗保险费补助制度。凡属 “德清县城镇最低生活保障对象”的参保居民，在办理城镇居民医疗保险参保登记的同时，凭民政部门审定的证明材料可办理城镇居民医疗保险费补助手续，其应由个人缴纳的医疗保险费由县财政全额补助解决。

第十四条建立参保居民个人医疗帐户（以下简称个人帐户）。参保居民个人帐户按每人每年划入50元用于门诊治疗，包干使用。以后随着缴费水平的提高再逐步调整。个人帐户的本金和利息归参保居民个人所有，可以结转使用和依法继承。计息办法由省劳动保障行政部门统一公布。

第十六条年度内筹集的城镇居民医疗保险费扣除分配个人帐户后的部分，组成城镇居民医疗保险社会统筹医疗保险基金（以下简称统筹基金）。

（二）参保居民个人帐户用完后继续发生的符合医疗保险支付范围的自负费用在1500元以上部分的门诊医疗费用中应由统筹基金补助的部分；

（三）经核定符合特殊病种救助范围的参保居民已报销到最高限额以上部分符合医疗保险支付范围的住院医疗费用中应由统筹基金救助的部分。

第十八条统筹基金的使用实行起付加封顶的管理办法。起付标准按第二十三条规定执行，一个年度内住院医疗费用累计最高给付限额为：第一年3万元，连续缴费第二年3.5万元，连续缴费三年及以上的4万元。

第十九条县社保中心为每个参保居民统一制发《德清县城镇居民医疗保险证历本》和《德清县城镇居民医疗保险IC卡》，有关证卡的工本费用，由县财政核定支付，个人不再负担。参保居民持本人的证、卡到定点医疗机构就医治疗，享受规定的医疗保险待遇。

第二十条参保居民在一个年度内在本县定点医疗机构和零售药店发生的符合城镇居民医疗保险报销范围的门诊医药费用，由其个人帐户支付，不足支付时由其个人自负。

第二十一条治疗高血压、冠心病、糖尿病、精神病、血友病、肝硬化、慢性肠病、慢性心衰、慢性肾病、慢性肝病、消化性溃疡、慢性支气管炎、慢性脑血管病等病种和并发症的，以及治疗恶性肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、重型精神病、重症瘫痪等重大疾病和尿毒症血液透析或腹膜透析治疗、组织器官移植后的抗排斥治疗的，其一个年度内发生的门诊医疗费用个人帐户不足支付的，符合城镇居民医疗保险支付范围的，自负费用在1500元（不含当年个人帐户支出）以上部分，可申请门诊医疗补助，补助标准为30%，最高补助额不超过1000元。

第二十二条在县外门诊就医发生的所有医疗费用，不列入个人帐户资金支付和门诊补助范围，须由个人自行负担。

第二十三条参保居民在本县定点医疗机构及经批准转外地上一级医院发生的符合医疗保险支付范围的住院医疗费用，实行起付标准，超过起付标准部分由统筹基金分段按比例支付。

（一）起付标准设定为1000元，若一个年度内多次住院治疗并达到起付标准的，第二次起起付标准减半；若因同一病种在15天（含15天）内再次住院的，不再另设起付标准。起付标准内的住院医疗费用由参保居民自负。

（二）起付标准以上符合医疗保险支付范围的住院医疗费用，由统筹基金分段按比例支付，统筹基金支付比例为：

第二十四条实行特殊病救助，特殊病患者已报销到最高限额以上部分符合医疗保险支付范围的住院医疗费用给予60%救助。特殊病是指恶性肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、重型精神病、重症瘫痪等6种病种和尿毒症血液透析或腹膜透析治疗、组织器官移植后的抗排斥治疗等两种特殊治疗。

第二十五条参保居民在享受医疗保险待遇时，有关医疗费用报销范围统一按照职工基本医疗保险报销范围的规定执行。同时，根据未成年人的特点，由县劳动保障部门补充制定未成年人药品报销范围，与本办法同步实施。

第二十六条参保居民就医实行定点医疗管理制度。有关管理办法及费用控制、结算、报销、考核、奖惩等管理制度参照职工基本医疗保险的规定执行。

第二十七条城镇居民自参加城镇居民医疗保险之月起，即建立医疗保险关系，县社保中心按规定为其建立医疗保险参保档案。

第二十八条参保居民按年连续缴纳城镇居民医疗保险费，按规定享受医疗保险待遇。参保居民中断缴费的，相关待遇同步中断享受。

第二十九条参保居民发生下列情况的，应及时办理医疗保险关系终止手续，个人帐户资金有结余的，由法定代理人或继承人一次性清退：

（一）参保学生升（转）学的（含初中专），其医疗保险关系在当年度内继续保留，相关待遇继续享受，从下一个年度起医保关系自动中止。

（二）参保学生在缴费年度内就业并参加职工基本医疗保险的，按照就高的原则，享受职工基本医疗保险待遇，不再享受城镇居民医疗保险待遇，原城镇居民医疗保险个人帐户有结余的一并结转职工基本医疗保险个人帐户，继续使用，城镇居民医疗保险关系自动终止。

第三十一条建立城镇居民医疗保险与职工基本医疗保险的关系互接制度，确保本县城镇居民不间断地享受基本医疗保障。

（一）参保居民进用人单位就业或灵活就业的，根据《德清县城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定，应当参加职工基本医疗保险，按规定缴纳职工基本医疗保险费。参保居民凭本人的医疗保险证和IC卡由用人单位或居民本人办理转移参加职工基本医疗保险手续，原城镇居民医疗保险关系终止，参保档案保留。

（二）已参加职工基本医疗保险本县城镇居民户籍的参保职工退出用人单位，暂停职工基本医疗保险待遇的，可通过以下两种途径继续享受相关的医疗保险待遇：

2．按灵活就业人员办法缴纳职工基本医疗保险费有困难的，本人愿意，可以转移参加城镇居民医疗保险，当年应缴纳的城镇居民医疗保险费按规定筹资标准（6个月以内的按半年计算，7个月以上的按一年计算）全部由个人承担。原职工基本医疗保险个人帐户有结余的一并结转城镇居民医疗保险个人帐户，继续使用，有欠费的，须一次性补清后方可办理转移手续。办理转移时，须提供本人原职工基本医疗保险证和IC卡，转移后，原职工基本医疗保险个人档案继续保留。

（三）参保人员到达国家法定退休年龄，以最后一次参加的险种为依据，确定该参保人员应当享受的医疗保险待遇。

1．参加职工基本医疗保险且能按月领取基本养老金待遇的，按退休人员的规定办理医疗保险退休转移手续，不足最低缴费年限规定的应一次性补缴。若中间有参加城镇居民医疗保险的年限（指18周岁及以上到法定退休年龄以下年限）则暂按5:1的标准折算成职工基本医疗保险缴费年限，予以确认。以后随着城镇居民医疗保险缴费水平的提高，年限折算比例再根据实际情况作相应调整。

2．参加城镇居民医疗保险，但按月领取基本养老金待遇的，本人申请，也可以办理职工基本医疗保险关系转移折算手续，年限折算同上，年限折算后仍不足职工基本医疗保险最低缴费年限的，则一次性补足应缴的职工基本医疗保险费。

3．到达国家法定退休年龄不能按月领取基本养老金待遇或退休后不再享受职工基本医疗保险待遇的，统一按城镇居民医疗保险的规定执行，继续缴纳城镇居民医疗保险费，享受城镇居民医疗保险待遇。

第三十二条根据本实施办法，由县劳动保障部门负责，会同县财政、卫生等有关部门抓紧制定相应的配套政策，与本办法同步实施，有关业务规范可参照职工基本医疗保险的规定办理。

第三十三条县劳动保障部门、财政部门可根据经济社会发展水平和城镇居民医疗保险基金的实际运营情况，提出筹资标准和支付待遇的调整意见，报县政府批准后执行。

抄送：县委各部门，县人大常委会、县政协办公室，县纪委，县人武部，县法院，县检察院，各群众团体，各优强企业。

德清县城镇居民医疗保险实施办法（试行）