一、

医疗保险基础管理（15分） 

1．建立由分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责基本医疗保险管理结算工作。分管领导和相关人员变动需在15个工作日内向县医保经办机构书面报备。

听取介绍，查阅有关记录。

未建立组织扣0.5分；

无明确分工、职责未落实扣0.5分；无专人负责扣0.5分；

实际工作中24小时内无法及时联系到专人落实医保工作的，每次扣0.2分；

人员变动不及时报备扣0.5分；

因人员变动影响医保日常工作，发生一次扣0.5分。

2．各项基本医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理；建立医保考核制度。

听取介绍，访谈分管人员，查看有关文件资料。

管理制度（包括医保日常管理制度、财务制度、执业药师管理制度、医保考核制度、信息管理制度等）不健全的，缺一项扣0.5分；

文件资料管理不规范的扣0.5分。

3．按要求及时签订医保营业员医保服务协议。

查阅零售药店服务协议文本。

未按要求签订医保营业员医保服务协议的扣2分。

一、

医疗保险基础管理（15分） 

4．严格执行零售药店执业信息公示制度，主动接受社会监督；有关证件资料公开上墙，信息变更及时上报备案。

查阅零售药店在信息变更前是否上报书面说明，信息变更后是否及时提交变更后的信息资料。

发现执业（从业）药师、医保营业员信息等未上墙的，每少一人扣2分；经相关行政部门批准变更名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、药品经营范围等重要信息的，自有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出书面变更申请，未及时上报备案，经办机构发现后提醒备案的，每发现一项（次）扣3分；经办人员、联系电话、银行账户等信息发生变更，30个工作日内未及时上报备案，每发现一项（次）扣1分。上述情况超过30个工作日未上报备案，地址发生变更的，按相关文件条款处理。

5．零售药店需健全财务管理制度，单独建立与本机构经营相符的财务核算账，院内所有物品的进、销、存需通过医保信息系统操作，出入库严格规范及时。

检查报表、账簿、电脑及现场盘点情况

未单独建账的扣5分；

不通过医保信息系统操作的每发现一例扣2分；

出入库不规范的，每发现一例扣1分；

账实不符、账账不符的每发现1例扣1分；

单种药品相差两单位（含）以内不扣分；两单位以上四单位（含）以内扣1分；相差四单位以上八单位（含）以内扣3分；相差八单位以上扣5分。不同药品累加计算。

抽取10种中药饮片，单种饮片账实偏差超过15%，或该品种存货量小于等于1KG，偏差超过30%，扣3分。不同中药饮片累加计算。

6．积极参加医保部门召开的会议、培训。定期（每季至少一次）组织药店工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。

根据医保部门会议签到记录；听取药店学习情况介绍，查看学习、培训记录。

参加医保部门召开的会议（培训），每发生一次迟到或未到的，分别扣0.5分、1分；

药店未定期组织学习、及时传达贯彻医保政策的，每季各扣1.5分（查会议记录、签到表、有日期水印的照片）；

当年度重要文件未组织学习的，每文件扣0.5分。

 一、医疗保险基础管理（15分） 

7．工作人员对医保政策熟练掌握。

抽查部分工作人员对医保政策的了解情况。

抽查2名工作人员回答医保相关问题，回答不正确各扣1分。

8．开通“特殊病刷卡”权限的零售药店，每季度关于特殊病相关医保政策、操作的培训不少于一次；

配备专(兼)职人员管理特殊病患者，为每位特殊病种患者建立专门台账，完整、准确登记每次特殊病种患者治疗配药情况，按规定控制配药量，严格审核列入门诊特殊病种结算的费用范围。

查看纸质台账或电脑系统。

会议、培训记录中缺少关于特殊病相关政策培训的，每少一次扣1分；

未配备专(兼)职人员管理特殊病患者的，扣1分；

未为特殊病种人员建立专门台账的，扣5分；特殊病种人员建立台账不齐全的，每发现一人扣1分；

参保人购买非针对性特殊病用药享受特殊病待遇医保结算的，发现一例扣2分。

9．采取各种形式进行宣传，如设置医保宣传栏、放置宣传资料等。

查阅有关宣传资料及墙报等资料。

未开展相应宣传扣1分；

医保宣传内容不及时更新扣1分。

10．在药店显要位置公布本机构咨询电话和欺诈骗保举报投诉电话，接受参保人和社会监督；为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员投诉。

听取介绍，查阅有关投诉记录。

未公布相关电话各扣1分；

未按规定放置或损坏、丢失举报投诉牌扣1分。

 一、医疗保险基础管理（15分）

11．配药处方真实有效、收款收据管理规范。

查看处方、收款收据资料。

处方、收款收据没有规范装订、管理的扣1分；

发现一例处方不规范的扣1分；

不按规定年限保存的扣1分。

　二、医疗保险业务管理（20分）

1．店内购入各类商品（含药品），应保存真实完整的商品购销记录。建立所有商品的进销存信息管理系统，实时反映进货、销售、库存情况，并上传至医保部门。上传进货记录须注明商品名称、剂型、规格、批号、供货单位、数量、价格、购进日期等并附购货凭证影像。

检查零售药店药品、账册、会计凭证等

储存记录违规1例扣1分。

2．医保目录范围内药品占所有经营药品总数的70%及以上（中药饮片不计算在内）；不得将药品、医用耗材、药食同源的食品以外的用品上柜。

检查零售药店药品、账册、会计凭证等

目录内药品备药率每低于规定标准一个百分点扣0.1分；

将药品、医用耗材、药食同源的食品以外的用品（专营药店将药品以外的用品）上柜的，每发现一种扣3分。

　二、医疗保险业务管理（20分）

3．落实专人做好日对账、智能审核反馈、月结算等工作；及时完成医保日对账及上传业务明细工作；

根据智能审核数据下发时间要求及时完成反馈工作；及时完成月结算（含本地、市内异地、省内及跨省异地业务）；在人员变动期间做好交接工作。

根据每月智能审核、费用结算情况，及全年相关工作情况

未落实专人负责智能审核反馈、对账、结算工作的，各扣1分；

人员变动期间未做好交接工作的，各扣0.5分；

未按时间节点完成月度智能审核反馈、对账、结算工作，由医保经办机构工作人员催办后24小时内未完成的，一次扣1分，影响当月结算的，扣2分。

4．规范店内外医保标识设置；不得以医保定点名义从事商业广告和促销活动。

实地检查，并在报刊、电视、广告牌等载体查看。

未在显著位置悬挂统一样式的定点零售药店标识的，扣3分；

设置不规范的，一处扣1分；

发现违规广告一次扣2分。

5．药品、医用材料等管理规范，配售药品、医用材料质量安全有效。

抽查医保用药及医用材料是否正规、有无进货有效销售证，盘点记录是否规范。

医保用药及医用材料不正规、无进货正规发票的，发现一例扣3分；

药品及医用材料等盘点记录（每季度一次）少一次扣3分；

盘点记录不真实的，发现一次扣8分；

每季度的盘点表于次月5个工作日内上交并签字确认，未及时上交的，一次扣1分。

　二、医疗保险业务管理（20分）

6．药品和医疗器械经营区域面积不得少于经营总面积的70%，应设置医保药品经营的专区与专柜，对所售药品设立明确的医保用药标识，处方药和非处方药分开标明陈放，分别管理。

查看药品分类情况，现场专区情况。

未实行分类管理扣2分，分类标志不明显扣1分；

药品和医疗器械经营区域面积少于经营总面积70%的，扣5分。

7．经营场所独立设置

实地查看

不同时销售保健品的药店，与相邻保健品店之间必须用实体墙隔离（上封到顶），不得有门、窗等相通，违规扣3分；

零售药店的门面宣传仅限零售药店门头，不得扩大、覆盖至保健品店门头，违规扣3分。

8．基本医疗保险药品目录执行情况。

查看药品对应情况

医保经办机构不定期检查药品目录匹配情况，发现药品对应错误的，查实一种扣1分；

限用药违规配取的，查实一种扣2分。

9．配药按规定品种、剂量标准执行，处方药必须按医保规定配取；按需配药，不得诱导参保人员消费。

查看药品配取情况

不按规定配药，违规一例扣2分；不得以“为参保人员办理会员卡”、“赠送物品”、“返还现金”等活动诱导参保人员购药，发现一人次扣2分。

 三、医疗保险服务管理（20分）

1．药品收费实行明码标价，不得区别对待自费病人和医保参保人员，并按时按实向参保人员提供统一的医疗保障结算单。

实地查看公开价格、收费的公告或设施，听取参保人员的反映。

不能做到明码标价的，发现1种药品扣1分；

医保售价与自费零售价格一致，不一致的发现一种扣1分；

医疗收费票据（费用明细清单）不详尽或不及时提供，或参保人员未签字的，发现1例扣1分。

2．认真查验医保就医凭证，做到人证相符；社保卡不得留存于药店；代配药需按有关规定执行。

查药品对应情况；查看平时代配药执行情况。

未做到人、证相符的，查实一例扣1分；

医保病历证无记录或书写不规范的（使用医保电子凭证结算的除外），查实一例扣1分；

社保卡药店留存的，查实一张扣5分；

代配药需签代配承诺书，未签的发现一例扣1分。

3．费用审核剔除率控制在定点零售药店平均水平。

根据违规费用剔除率

年度内违规费用剔除率高于定点零售药店平均水平的，每高于1个百分点扣0.2分。

4．营业时间确保有药师在岗。

定期查看药师在岗情况。

营业期间没有药师在岗的，发现一次扣2分；

营业期间工作人员不佩戴胸卡（注明职务资格）的，查实一次扣0.5分。

 四、医疗保险费用管理（20分）

1．严格执行《浙江省提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案》《关于调整医保药品支付标准实施方式有关事项的通知》等。

检查药品销售价格高于医保支付标准的，是否公示、并向参保人员告知价格差异；检查药店收费是否符合规定。

超出医保支付价销售的药品未进行对比公示（药品价格表上墙、电子屏幕等）的，每发现1例扣2分；未向参保人员告知价格差异的，核实一例扣1分；

违规收费或分解收费的，发现1例扣2分。

2．每季对医保运行及业务开展情况进行自查自纠，对发现的问题及时进行整改。定期向社会公开医药费用、费用结构等信息。

查阅药店抽查记录、处理情况记录，以及公示情况，结合医保经办机构的审核情况。

未进行自查自纠的，缺一次扣1分；发现问题未及时整改的一次扣1分；

发现自查内容重复、造假等情况，每次扣2分；

未定期向社会公开医药费用、费用结构等信息的，缺少一项扣2分。

3．积极配合医保经办机构对费用的监督、审核及第三方审计部门的审计，及时提供需要查阅的档案和有关资料。

根据费用监督审核过程的零售药店配合情况。

不积极配合检查监督的扣1.5分；

不能及时按要求提供有关资料的，少一样扣1分。

4．次均费用控制在55元内（剔除总费用2元以下的）；非处方药每次配药费用控制在65元内；不得分解处方。

根据次均费用控制情况。

配取非处方药超过65元的，查实一例扣1分（单次销售一种药品最小包装售价高于65元的除外）；

次均费用每超过标准一个百分点扣0.5分；

发现弄虚作假降低次均费用行为的，发现一次扣5分；

分解处方每例扣1分。

 五、医疗保险信息管理（10分）

1．做好信息日常管理和建设工作，落实专（兼）人负责医保信息管理，确保计算机硬件设备、网络设备、通信线路的运营正常。

听取零售药店汇报，实地查看资料。

计算机硬件设备、网络设备和通信线路未能确保正常运行的扣1分；设备、系统未进行物理隔离扣5分；

遇刷卡问题应联系医保部门解决，未联系或随意答复扣0.5分。

2．重视零售药店信息管理系统的开发和建设，对医保数据有效管理，确保信息系统安全稳定，及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统正常运行。如遇计算机通讯、硬软件故障，及时通知医保经办机构。

听取零售药店汇报，实地查看零售药店信息系统。

未建立医保结算系统应急机制的扣1分；

排除故障超30分钟以上的，发生一次扣0.5分；

发生故障未及时上报的，每发现一次扣2分；

医疗保障信息平台无法登录，反复重置密码的，发生一次扣0.5分。

3．新政策出台或调整政策，日常医保工作需要时，应按时、准确完成应用程序的开发和维护工作。

查看日常信息系统开发利用和维护情况。

未能按时、准确完成信息系统开发和维护，发现一次扣2分；

不积极配合医保部门工作，发现一次扣1分；

未能完成医保部门及上级规定信息要求的，发现一次扣1分。

 六、其他（15分）

1．严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》《湖州市医药机构医疗保障定点管理办法》（湖医保发〔2021〕21号）等文件规定。

检查结果通报

（以医保经办机构收到处理结果时间所属年度计算扣分年度）

当年被医保部门约谈（限期整改）、暂停、解除等协议处理的，分别扣2分、3分、5分；

在各级医保部门检查中被通报、批评的，发生一次扣2分；

同一年度因不同原因被处理、批评的，累计扣分。

2．在“平安创建”、“健康德清”等县委、县政府中心工作考核中被通报、批评、处罚。

被通报、批评一次扣0.5分；

被处罚的，视情节轻重，发生一次扣3分。

3．在市场监管、卫生健康或其他主管部门涉及医保的检查中被警告、罚款。

发生一次扣2分；如被协议处理的按本项目第（一）款扣分

4．参保人员投诉情况

查阅相关投诉记录

发生投诉的，查实一例扣2分。

5．积极配合医保部门按时间节点完成相关工作任务

根据药店配合情况。

未按时完成工作任务要求上交（报）相关文件，经工作人员催办的，每次扣1分。

 六、其他（15分）

6．各定点零售药店医保电子凭证结算率达到医保部门要求。

查看结算率

医保电子凭证结算率每低于规定值一个百分点，扣0.1分。

合计

备注

1、不定期检查情况一并纳入考核；

2、本考核标准分值为100分。年底考核与不定期检查扣分累计相加，各项目扣分上限为对应大项分值，扣完为止。