各健保集团、各医疗卫生单位：

现将《德清县高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》印发给你们，请认真贯彻实施。

德清县卫生健康局      德清县财政局

                               德清县医疗保障局

                              2020年9月24日

德清县高血压糖尿病全周期健康管理推进

分级诊疗改革实施方案

根据《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》（浙医改联席办〔2020〕2号）、《浙江省卫生健康委员会 浙江省财政厅 浙江省医疗保障局关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》（浙卫发〔2020〕28号）文件精神，结合我县实际，制定本实施方案：

一、工作要求

（一）总体要求。以高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）患者全周期健康管理为突破口，建立起医防融合、连续服务、分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层医疗机构就诊，接受健康管理。

（二）主要目标。通过一年的时间，“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低、两免费”的目标。即“两慢病”患者在基层医疗机构门诊就诊率提高到70%以上，县内二级医院向基层医疗机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上；“两慢病”规范管理率稳定在70%以上，血压、血糖控制率分别达到45%和40%以上；“两慢病”患者在县内二级医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。

（三）实施范围。全县铺开“两慢病”全周期健康管理工作，其中下渚湖街道社区卫生服务中心、禹越镇卫生院在县级“两慢病”全周期健康管理工作基础上参与全省“两慢病”全周期健康管理基线调查。

二、主要内容和要求

（一）明确机构职能分工。各基层医疗卫生机构（医共体分院）负责“两慢病”的临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和规范结合患者实际情况制定个性化、规范化的治疗方案，注重中西医并用；建立健康档案和专病档案，做好慢病监测报告工作；对慢性病患者开展年度慢性病常规体检，在医共体牵头医院协助下开展并发症筛查；对患者定期开展随访、基本诊治和康复服务；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

县级医院负责由基层医疗卫生机构（医共体分院）上转的“两慢病”患者的临床诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；将确诊的且病情稳定的患者下转至基层医疗卫生机构，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；定期对基层医疗卫生机构的医疗质量和医疗效果进行评估。县级医院负责基层上转的急症和重症患者救治工作。县胸痛中心、卒中中心等专病中心须与基层医疗机构建立慢性病联合病房，协同做好慢性病患者的康复治疗。

（二）完善签约服务模式。县医共体要根据不同服务人群和不同服务需求，分类梳理签约服务模式，尤其是丰富“两慢病”签约服务内容，细化服务流程，提高服务质量，畅通双向转诊渠道，引导“两慢病”患者自觉、自愿在基层医疗卫生机构首诊。

基层医疗卫生机构要继续加强签约服务团队人员配置，加大全科医生培养，逐步建立起以全科医生为主体、专科医生、公卫人员、护理人员共同参与的全专融合型家庭医生团队。其中，专科医生必须为二级医院心血管或内分泌专科医生，其他成员综合调配。县疾控中心慢病防治人员全面融入家庭医生团队，共同参与“两慢病”患者管理。

签约服务团队必须要以患者为中心，按照签约服务周期、服务内容、服务模式认真履约。全科医生要充分发挥负责、协调作用，为签约对象在预约门诊、住院、检查等方面提供便利，与专科医生、其他人员共同为签约对象提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗服务。

（三）深化全周期健康管理。家庭医生团队按照《浙江省基本公共卫生服务规范》的要求，参考《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》对“两慢病”患者进行全周期健康管理。全科医生要与专科医师及团队其他成员共同协商为“两慢病”患者制定适宜的治疗措施和管理方案，确定治疗管理目标，对患者进行规范的药物治疗、持续的生活方式干预、健康宣教、定期的随访管理、及时的转诊服务、年度体检评估等服务，充分发挥中医药在“两慢病”预防、诊疗、健康管理等方面的作用。强化“两慢病”重点高危人群建档、随访干预、健康教育、病人筛查等，实现全周期一体化健康管理，从传统的患者管理为主逐渐向患者及重点高危人群精细化健康管理转变，引导患者与高危人群养成健康的生活方式，提高生命质量。

（四）细化财补工作当量。每年在基层医疗卫生机构财政补偿经费中划定部分补偿经费，用于“两慢病”全周期健康管理工作。县医共体要根据《德清县基层医疗卫生机构补偿机制改革实施办法（2020版）》及各健康管理中心（门诊）岗位设置、工作量等内容，合理设置“两慢病”健康管理专项工作当量，细化健康监测、慢病管理、双向转诊、基层就诊、签约服务等项目当量。县医共体要根据《德清县基层医疗卫生机构补偿机制改革实施办法（2020版）》细化县、团队两级“两慢病”健康管理专项绩效评价细则，做实“两慢病”全周期健康管理工作。

（五）推进分级诊疗服务。基层医疗卫生机构全科医生负责“两慢病”患者的初步诊断，制定治疗方案，动员患者与其签约纳入分级诊疗服务，并建立慢病专项档案，按照签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。全科医生根据“两慢病”患者病情变化，判断患者是否符合转诊标准，如需转诊，在与患者和/或家属知情同意的前提下，为其联系县内二级医院，在明确确需转诊的情况下，通过双向转诊平台，将患者上转至二级医院。

上级医院在接到转诊患者后对其进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，在患者和/或家属知情同意下，通过分级诊疗平台下转至基层医疗卫生机构。二级医院医师接诊初诊患者并进行诊断，制定治疗方案，对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，经判断可以纳入分级诊疗服务的，将其转至基层医疗卫生机构就诊和管理。专科医师定期到基层医疗卫生机构“全专联合门诊”出诊、巡诊，指导和支撑家庭医生团队。

（六）加快信息平台建设。为加强“两慢病”全周期健康管理，县医共体要整合贯通内部医疗服务系统、电子健康档案系统、健康体检系统、医院影像系统、临床检验系统，定期将诊疗数据、体检数据、影像数据、检验数据推送至健康管理平台，逐步建立线上、线下健康管理服务。通过信息平台建设，建立起快捷、高效、智能的慢性病诊疗服务和全程、实时、互动的健康管理模式。

三、实施步骤

（一）确定管理目标对象。县医共体组织各分院对辖区内在管高血压、糖尿病患者进行梳理，9月中旬前全部纳入“两慢病”患者全周期健康管理；其中下渚湖街道社区卫生服务中心、禹越镇卫生院在8月底前完成1000名慢病患者的基线调查。

（二）制定专项工作方案。县医共体于10月底前制定出台“两慢病”全周期健康管理工作实施方案。根据本辖区“两慢病”患病率、就诊率等情况制定和开展调查，确定基层首诊、双向转诊、分级诊疗技术方案。要全面推进各项措施，严格落实“两慢病”全周期健康管理要求。

（三）健全绩效评价机制。县医共体要进一步细化“两慢病”全周期健康管理绩效评价标准，并落实按季评价制度，评估结果与管理经费紧密挂钩。

四、保障措施

（一）加强组织领导。充分认识加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革工作的重要意义，切实加强组织领导，认真研究制定方案。卫生健康部门要切实履行改革的牵头职责，与财政、医保等部门加强协作，健全工作推进机制，积极稳妥实施改革举措。严格落实“两慢病”分级诊疗技术方案和全周期健康管理要求，定期开展监测和督导。两个医共体要发挥改革主体作用，切实落实“两慢病”全周期健康管理的改革举措，实施分级诊疗服务，确保改革取得实效。

（二）完善医保政策。贯彻落实国家和省有关门诊慢病用药保障的文件精神，完善“两慢病”门诊用药保障机制，切实减轻患者门诊用药费用负担。对“两慢病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品、国家基本药物及通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。完善“两慢病”门诊用药长处方制度，保障患者用药需求。参保人员在基层医疗卫生机构就诊时政策范围内“两慢病”药品费用报销60%，完善医共体医保总额预算管理，科学分配门诊医保基金额度，引导和保障“两慢病”患者在基层医疗卫生机构就诊和健康管理。

（三）继续完善免费用药政策。结合家庭医生签约等工作，在全县继续完善“两慢病”免费用药政策。在原有免费药物基础上，增加部分减免费用药物。免费/减免费用药物实行药品带量采购政策，免费药物发放继续按《德清县高血压糖尿病患者免费用药实施方案》（德卫计〔2018〕37号）实施。

（四）强化绩效评价。将此项工作纳入对医共体建设的改革任务和目标责任考核，以结果为导向，将“两慢病”患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、医保费用支出情况等列为公立医院、基层医疗卫生机构绩效评价指标，加强考核评估。继续完善基层医疗卫生机构补偿机制改革方案，以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式，促进“两慢病”全周期健康管理的规范化和精细化，提高家庭医生团队的健康管理质量和管理效率，提升“两慢病”患者的感受度和满意度。

（五）加强信息化建设。进一步建立和完善全民健康信息平台，完善县域预约转诊系统，整合贯通医共体内医疗服务系统、电子健康档案等系统，建立县域基层补偿机制应用平台，为加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革提供强有力的信息技术支撑。推行“互联网+”分级诊疗、“数字家医”签约服务，为签约居民提供健康咨询、健康教育、预约转诊等服务；完善“互联网+”医疗服务价格项目管理规定，开展“两慢病”患者在线服务管理。通过加强卫生信息化建设，建立起快捷、高效、智能的诊疗服务和全程、实时、互动的健康管理模式。

本通知自2020年9月1日起施行。

附件：

1. 德清县高血压糖尿病全周期健康管理基线调查实施方案

2. 高血压分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准

3. 糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准

4.“两慢病”分级诊疗任务分工及服务流程规范

 附件汇总下载