2025年我县医疗保障工作的总体要求是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十届三中全会、省、市、县委全会和全国、省、市医疗保障工作会议精神，坚持以人民健康为中心的发展理念，立足新医保、新领域、新服务，坚定不移深化医保改革，坚持在发展中保障和改善民生，聚焦县委“一个关键词、三套组合拳、五个着力点”部署要求，持续深化“在湖州看见美丽中国·让百姓享受暖心医保”实干争先主题实践，构建德清医保“1139”工作路径，即聚焦深化医保改革和守住基金安全底线，开展基金监管提质年、服务能力提效年、作风建设提升年等三个年建设，落实九项重点工作，以“落地转化”的实际成效推动县委“1333”战略工作体系走深走实，为我县争当中国式现代化县域高质量发展全优生展现医保担当、贡献医保力量。

一、抓改革、重绩效，打好医保改革一张品质牌

以健康为导向，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促进医保支付方式改革和县域健共体供给侧结构性改革协同推进。

（一）坚持落地转化，纵深推进支付方式改革。一是结合我县实际，不断完善《德清县县域医共体付费绩效评价办法》。根据市局部署调整重要指标及分值，增设慢病评价指标，探索医保慢病用药机制建设，推动慢病健康管理。二是全面落地《德清县总额预算医保基金结余留用的实施意见》，规范医保资金结余留用的专项管理，医保结余留用基金基层成员单位留用比例（全口径）不低于30%，用于医疗卫生事业发展不低于70%，主要用于薄弱专科建设、政策宣传、医疗服务能力提升等。三是完善三医协同平台建设，不断整合完善医疗、医保、医药三方数据要素资源，重点关注基金运行趋势、医共体就医数据、高发疾病情况等，细化数据场景，形成大数据分析决策，引导县域内医疗机构学科建设，深化分级诊疗。（责任单位：政策法规科）

（二）坚持稳进提质，深化全领域价格改革。一是扎实推进医疗服务价格改革，根据全市统一部署，稳妥实施医疗服务项目价格调整。二是深化药品和医用耗材集采工作，引导医药机构优先选择集采中选产品，完善集中带量采购预付机制，规范工作流程，推动预付线上全流程操作。推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店，鼓励连锁定点零售药店设立“惠民专柜”。三是探索建立医疗服务价格、集采产品任务量完成序时进度和按时付款等的监测指标体系，提升精细化管理水平。加强定点药店药价监测，优化完善“智能寻药”应用，确保市场稳供稳价。（责任单位：医药价格与招标采购科）

二、严监管、防风险，守住基金安全一张底线牌

加强医保基金运行管理，坚决守住医保基金安全底线。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格基金全流程管理。

（一）狠抓参保扩面。根据市级部署，建立居民医保参保人员连续缴费、统筹基金零报销的激励约束机制，健全基本医保参保长效机制，全力推动参保扩面。依托“一人一档”，稳定全县参保基本盘，做实灵活就业、新业态群体、新生儿、学生等的参保工作，运用大数据精准动员，使全民参保成果得到进一步巩固，推动实现应保尽保。（责任单位：医保中心、政策法规科）

（二）科学预算决算。完成2024年总额预算的年度清算，确定2025年总额预算，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符，坚决防范医保基金当期赤字。2025年综合考虑医保预算费用基数已达到较高水平和推进医改事业发展等因素，统筹基金支出增长率拟控制在6%以内。（责任单位：政策法规科）

（三）强化过程干预。以医保基金监测评估为抓手，建立和完善全县三医协同暨基金运行“四项机制”（双月例会机制、预警管理机制、提示闭环机制、数据通报机制），落实全省基金安全运行“10条”，开展医保基金管理突出问题自查自纠，防范基金运行风险。（责任单位：基金监管科及各科室、医保中心）

（四）严格评价闭环。加强医保定点资源配置规划，科学提高定点准入门槛。通过明确标准、强化资格审核、实行绩效评价，持续提升两定机构精细化管理水平，完善医保定点准入退出机制，提升医保基金使用效能。（责任单位：医保中心）

三、强基础、优服务，紧抓医保治理三张关键牌

秉持“人民在我心中”的理念，在监管提质、能力提效、作风提升三方面，打造更多医保标志性成果。

（一）着眼保基本稳运行，强力推进“基金监管提质年”建设

以中纪委将医保基金管理列入反腐败重点领域为契机，集中开展医保基金管理突出问题专项整治行动，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

1.打击欺诈骗保。巩固省级基金监管基层综合治理试点成果，高质量开展“2025年德清医保安全体检综合巡查”，定点医药机构现场巡查不少于16家，持续深化打击欺诈骗保专项整治，督促两定单位开展自查自纠，做到自查自纠覆盖率100%，适时开展“回头看”行动，建立“整改问题销号验收机制”和“违规使用医保基金问题清单库”，压实两定机构整改主体责任。探索建立医保基金监管信用管理和“监管到人”的机制，对定点医药机构相关人员实施“驾照式”记分。（责任单位：基金监管科、反欺诈中心）

2.创新智慧监管。依托“三医协同平台”搭建的“坚盾反诈预警模型”，对门诊异常、住院异常、购药异常三大诊疗场景进行数字化实时监测，并根据不同风险等级进行“红橙黄”分级智能预警提醒，先行发现违规点，对应实施“金银铜”分类处置，形成智慧监管闭环。加大对异地就医费用监管，推动异地就医费用纳入本地智能审核和核查检查范围。（责任单位：反欺诈中心、基金监管科、医保中心）

3.强化多方协同。赋能医保协会，深化“六协同”（宣传教育协同、连心恳谈协同、行业自律协同、稽查公告协同、医保准入协同、评估评价协同）机制，架起两定单位和医保部门的桥梁，强化社会监督氛围，形成多方监管合力。（责任单位：基金监管科）

（二）着眼兜底线惠民生，大力推进“服务能力提效年”建设

树立医保“大服务”理念，着力打造全链条、全天候、全过程的医保公共服务新生态，让群众对医保服务更加可感可及。

4.构建高水平经办服务体系。用好12393医保服务热线和医保“门牌码”，探索AI人工智能辅助，提高医保政策宣传实效。全面做实医保“15分钟服务圈”，进一步深化“医银、医医、医企、医村（社）+”服务模式，迭代升级医银合作1.0版，以“医保+网格”方式将基层医保工作融入定点单位管理体系。优化“退休一件事”，探索医保单独退休机制。实现“三申三享”（生育保险待遇支付“免申即享”、慢特病待遇“免申即享”、异地就医备案“即申即享”），做实省内转移个账资金“秒到账”、个人账户家庭共济跨统筹区直接结算，持续提升“高效办成一件事”效能，迭代“一地签约、全省共享”。持续推进异地就医直接结算，实现跨省住院费用直接结算率稳定在88%以上。推动医保基金即时结算，打造医保基金“日结算、月核算、年清算”的“三结”新模式。开展医保商保同步结算，实现商业健康保险产品直赔支付。优化医药机构定点协议网签流程，实现医保定点申请“网办网签”，建立定点医药机构“准入帮扶”机制，协助完善相关设施设备、提升人员素质、规范管理制度等，促进医药机构提升整体服务水平。（责任单位：医保中心、政策法规科）

5.全力建设“两站”平台。以企业舒心、群众满意为目标，完善县、镇（街）、村（社） 三级医保服务网络，探索推进医保新市分中心服务、阜溪高新区企业服务、地信小镇人才服务等三个特色医保服务站，实现全县二级及以上定点医疗机构医保服务站全覆盖，基层办件量达到70%。根据长护服务标准要求，因地制宜科学设置镇（街）长护驿站，探索社商携手（社会组织+商业）德清模式，提升长护险知晓度和服务满意度。（责任单位：医保中心、政策法规科）

6.深化智慧医保建设。推进医保信息化标准化工作，深入实施“四个一”工程，拓展“一药（械）一码、一单一清分、一票一核验”等应用，加强参保扩面、健康管理、支付资格管理等全流程服务。完善德清县“医共体改革在线”平台建设，开展医保数据安全检查，抓好系统运行、信息应用等安全管理。优化完善“医保地图”，为参保者“精准导航”。推进“云药房”扩容提质，规范电子处方流转，方便群众对常用、常规、常价药品使用。（责任单位：各科室及医保中心）

7.持续开展“三个大”活动。按照市医保局“大宣传、大培训、大服务”活动要求，积极组织参加2025年基层经办练兵比武、长护险护理服务技能比武、“医保好声音”政策宣传等大赛，争创佳绩。强化基层业务能力提升培训，今年计划对镇、村（社）医保经办人员培训不少于4期，切实提升业务能力水平，推进医保系统培训工作落地见效。（责任单位：各科室及医保中心）

（三）着眼勇担当善作为，竭力推进“作风建设提升年”建设

加强党对医保工作的全面领导，坚持用改革精神和严的标准管党治党，着力打造“六干”过硬的医保铁军队伍。

8.提升干部队伍能力素质。聚焦2025年省医保局“专项+重点+试点+课题”工作清单，激发全体干部职工“六干”作风，比工作、争试点、求突破，让更多医保“好声音”在德清落地见效。以创建“人民在我心中·医保红管家”党建品牌为契机，充分发挥县级“四强”党支部引领作用，持续优化全体党员干部作风。强化医保执法队伍自身建设，深入实施“线下集中学”“线上微课堂”“实战大练兵”“‘领头雁’提升”“执法小讲师”“理论大测试”“擂台大比武”“融合大提升”等八项行动，锻造执法力过硬的“医保铁军”。（责任单位：办公室、党支部、基金监管科）

9.擦亮“清廉医保”品牌。严格落实全面从严治党主体责任和班子成员“一岗双责”，对照《全市医疗保障系统行风建设专项评价工作清单》，持续推进医保系统行风建设。认真执行关于整治形式主义为基层减负工作若干规定，持续加强医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治。以开展“暖心医保、清廉护航”为抓手，持续打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”、药械招采风险“防控战”和医保信息数据安全“保卫战”等四场战役，将“清廉医保”元素融入医保工作全过程，进一步压紧压实管党治党责任。（责任单位：办公室、党支部）