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| 索引号: | 19941004QFA01/2024-00033 | 发文时间: | 2024-06-07 09:45:02 |
| 公开方式: | 主动公开 | 公开时限: | 长期公开 |
| 文件编号: | 发布机构: | 德清县医疗保障局 | |
| 单位地址: | 联系电话: |
为落实浙江省医保基金综合监管实施意见（试行），加强医疗保障基金使用监管，强化医保部门监管责任，全面掌握医药机构医保政策落实和基金使用情况，根据国家、省、市医疗保障局相关要求，结合我县实际，制定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和党中央决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，按照分级负责、全面覆盖、查改并重、依法依规原则，明确任务、突出重点、规范流程、完善机制，加大基金监管执法力度，扎实推进安全体检综合巡查工作规范化、精细化、常态化，5年内实现全县所有定点医药机构全覆盖。
二、巡查内容
全面巡查定点医药机构落实医保政策、协议管理、支付方式、带量采购、医药服务价格、医保结算信息化、医保财务管理、内控管理、医保队伍建设、行业自律以及使用医保基金存在的问题等情况，重点巡查当年上级医保部门确定的重点监管领域。
三、巡查对象和范围
巡查对象为全县范围内所有定点医药机构。
巡查范围为巡查当年前五年度医保基金综合管理情况。
四、组织实施
（一）巡查分工
根据定点医药机构（含公立和民营）的级别和规模，省市县分级分类开展实地巡查。省医保局巡查省级医院、市级三级甲等公立医院、市级三级民营医院、全省医保基金结算额5000万元以上的定点零售药店；市级医保局巡查辖区内除省局巡查对象外的二级及以上定点医院和全市医保基金结算额500万元以上的定点零售药店；县级医保局巡查辖区内除省、市局巡查对象外的其它定点医疗机构和定点零售药店。德清县综合巡查定点医药机构清单及分类见附件2。
（二）时间安排
按年度计划实施综合巡查。
2024 年安排：5月，印发德清县定点医药机构安全体检综合巡查工作方案；5-6月，根据省、市要求，先行探索巡查行动；7-9月，省市县三级联动，全面开展巡查；10-11月，问题整改，适时开展“回头看”；12月，总结评估。
（三）确定被巡查机构
县医保局根据省市下达巡检数量及巡查工作重点，结合医院类别和规模，采取举报投诉等反映突出的直接指定、增长幅度排名靠前医药机构直接指定、剩余机构分类别抽取的方式，确定当年被巡查机构名单并适时公布。近两年已接受省、市飞行检查或坚盾检查的医药机构不列入2024、2025年巡查范围（有举报投诉或者有关部门移送案件除外）。近两年新定点医疗机构不列入当年巡查范围。
（四）巡查组组成
抽调医保业务骨干、专业人员和第三方机构人员，成立巡查组开展巡查工作，每组人数在10人左右。
组长由相应领导担任；副组长由相关科室长（中心主任）担任，全面负责本组巡查工作；确定1名联络员，协助组长沟通、协调、组织巡查、文书工作，并做好后勤保障等工作；由反欺诈中心全面整理文书档案，做到一机构一档案。
专业检查人员，同类医药机构相关专业人员2-3人，相关部门专业人员1-2人。
第三方机构人员，根据需要可委托第三方数据公司、信息公司、会计事务所、审计机构等，协助和保障巡查工作，并邀请医保协会、社会监督员参与巡查。
（五）巡查实施
巡查实施分全面自查、实地巡查、问题整改、巡查“回头看”、结果应用五个阶段。
第一阶段，全面自查：根据被检机构级别和规模，为期5-10个工作日。定点医药机构接到正式巡查通知后，围绕巡查内容和巡查工作方案要求，组织开展全面自查工作，形成自查报告。
第二阶段，实地巡查：分为巡查前准备、实施实地巡查、巡查反馈移交 3 个步骤。
1.巡查前准备。巡查组根据医保政策规定、被巡查机构自查自纠情况、日常智能审核情况、医药机构管理情况等，结合数据分析结果根据实施步骤进行检查前准备。落实执法记录仪、录音笔、巡查通知书、检查证件、巡查文书等执法所需设施设备。
2.实施实地巡查。根据被检机构级别和规模，确定现场巡查时间，原则上一级及以下医疗机构和零售药店1-5个工作日，必要时可根据实际情况延长现场巡查时间。召开巡查进驻会，向被巡查机构宣读并送达巡查通知书，被巡查机构签订承诺书。根据巡查方案要求开展实地巡查，采取听取汇报、受理来信来电来访、现场数据分析核查、现场约谈、查阅有关文件档案资料、召开座谈会、进行问卷调查、问题延伸检查等方式。
3.巡查反馈建档。在充分听取被巡查机构意见基础上，形成客观、公正的书面反馈意见。完成数据的归集和清理，并将巡查取证材料、问题清单、电子数据等资整理保存。
第三阶段，问题整改：原则上一级及以下医疗机构和零售药店为期 1个月。强化定点医药机构主体责任，对照巡查反馈问题，逐条逐项梳理问题开展整改，定性问题建章立制，定量问题按规定退还违规资金，做到件件必落实，事事有回音。整改结束，整改情况形成巡查整改报告，报送医保局。医保部门督促被巡查机构按时高质量完成整改工作，及时开展整改情况跟踪，确保定点医药机构问题整改到位，形成整改闭环。梳理巡查问题清单，上报纳入违规问题清单库管理。
第四阶段，巡查“回头看”：为关注重点问题整改情况，适时按不少于10%比例开展巡查“回头看”。对巡查发现问题未进行整改或限期整改不到位的医药机构要严肃处理。
第五阶段，结果应用：按照“ 当下改和长久立、点上整改和面上规范、集中整治和全员改进、一般问题自纠和重大问题移送”相结合，推动巡查工作结果应用。对被巡查医药机构发现的重大问题，依法进行处置，与公安、纪检监察等部门做好行刑衔接、行纪衔接。将医药机构综合巡查和整改规范情况，与基金总额预算、DRGS支付、两定协议管理等考核奖惩机制相衔接。
五、工作要求
（一）加强组织领导。要提高政治站位，充分认识实施综合体检安全巡查工作是加强医保基金监管的重要举措，要将巡查工作作为“一把手”工程推进，认真做好自查自纠，及时研究发现的问题，全力配合开展巡查工作。
（二）健全工作机制。要周密部署、稳慎推进，县医保局将健全联动机制和巡查报备机制，县局向市局报备巡查工作安排及检查情况，避免对同家机构在相近时间、相同领域开展相似事项的现场检查。建立巡查档案制度，一机构一档案，纸质、数字档案同建，实现巡查情况可储存可查询。
（三）严肃纪律规矩。巡查组要严格按照有关要求开展巡查与后续处理工作，做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正。巡查人员要严格执行中央八项规定及其实施细则，严格遵守各项纪律要求和保密规定，落实回避制度，不得影响被巡查医药机构的正常工作秩序，不得接受被巡查医药机构任何形式的礼物、宴请等。
（四）强化闭环管理。按照统一巡查范围、巡查方式、巡查程序、组织保障、整改要求、结果应用的要求，紧盯后续整改，强化闭环落实，有问必查、有错必改、有责必究。对整改不到位的，进行行政约谈。加强宣传引导，主动回应社会关切，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。
附件：1.德清县医保基金安全体检综合巡查工作领导小组
2.德清县综合巡查定点医药机构名单
附件1
德清县医保基金安全体检综合巡查
工作领导小组
副 组 长：姚 新（德清县医保协会会长）
高建林（县医保局党组成员、副局长）
杨云莲（县医保局党组成员）
戴振荣（医保中心主任）
附件2
德清县综合巡查定点医药机构名单
序 号 | 巡查 归属 | 类型 | 机构类型 | 定点医药机构名称 |
1 | 市级 | 公立（门诊+住院） | 三级医疗机构 | 德清县人民医院 |
2 | 二级医疗机构 | 浙江省皮肤病医院 | ||
3 | 德清县中医院 | |||
4 | 德清县第三人民医院 | |||
5 | 德清张氏中医骨伤医院有限公司 | |||
6 | 德清宁心精神病医院 | |||
7 | 零售药店 | 杭州华东大药房连锁有限公司德清连锁店 | ||
8 | 县级 | 公立（门诊+住院） | 一级医疗机构 | 德清县洛舍镇卫生院 |
9 | 德清县钟管镇中心卫生院 | |||
10 | 德清县雷甸镇卫生院 | |||
11 | 德清县新安镇卫生院 | |||
12 | 德清县禹越镇卫生院 | |||
13 | 德清县下渚湖街道社区卫生服务中心 | |||
14 | 德清县阜溪街道社区卫生服务中心 | |||
15 | 德清县莫干山镇卫生院（莫干山疗养院） | |||
16 | 德清县乾元镇中心卫生院 | |||
17 | 德清县武康街道社区卫生服务中心 | |||
18 | 德清县新市镇中心卫生院 | |||
19 | 德清县舞阳街道社区卫生服务中心 | |||
20 | 县级 | 公立（门诊） | 无等级医疗机构 | 德清县妇幼保健院（德清县妇幼保健计划生育服务中心） |
21 | 县级 | 民营（门诊+住院） | 无等级医疗机构 | 德清中医针推医院 |
22 | 德清康富医院 | |||
23 | 德清长德医院 | |||
24 | 德清元墅医院 | |||
25 | 县级 | 民营 口腔门诊 | 德清景康牙科诊所 | |
26 | 德清新市孙伟芳口腔诊所 | |||
27 | 德清武康沈云祥牙科诊所 | |||
28 | 德清武康陈俊红口腔诊所 | |||
29 | 德清武康沈姮霞牙科诊所 | |||
30 | 德清乾元郑茂元牙科诊所 | |||
31 | 德清武康黄小平口腔诊所 | |||
32 | 德清武康蔡松阳口腔诊所 | |||
33 | 德清乾元潘立荣口腔诊所 | |||
34 | 德清武康张飞兰口腔诊所 | |||
35 | 德清武康丛德明口腔诊所 | |||
36 | 德清禹越蔡建丽口腔诊所 | |||
37 | 德清新安顾建娜口腔诊所 | |||
38 | 德清武康和协口腔门诊 | |||
39 | 杭州口腔医院集团德清口腔门诊部有限公司 | |||
40 | 德清武康飞翼口腔诊所 | |||
41 | 德清乾元薇薇口腔诊所 | |||
42 | 德清沈晓波口腔诊所有限责任公司 | |||
43 | 县级 | 民营 中医门诊 | 德清武康德寿堂中医诊所 | |
44 | 德清禹越陈卫兴中医骨伤科诊所 | |||
45 | 德清正本堂中医门诊部有限公司 | |||
46 | 德清金久堂中医诊所有限公司 | |||
47 | 德清众意堂中医诊所有限公司 | |||
48 | 德清元释堂中医门诊部有限公司武康中医门诊部 | |||
49 | 德清元释堂中医门诊部有限公司 | |||
50 | 德清清源堂中医诊所有限公司 | |||
51 | 德清君德中医门诊部（普通合伙） | |||
52 | 县级 | 民营 其他门诊 | 德清雷甸俞晓飞博爱西医诊所 | |
53 | 德清莫干山沈汝伟西医诊所 | |||
54 | 德清新市孙红西医诊所 | |||
55 | 德清德嘉门诊部有限公司 | |||
56 | 德清武康高维民诊所 | |||
57 | 德清武康上柏祝林忠诊所 | |||
58 | 德清新市陈建莲西医诊所 | |||
59 | 德清新市姚丽萍西医诊所 | |||
60 | 德清新安下舍沈凤根西医诊所 | |||
61 | 德清雷甸章宏伟中西医结合诊所 | |||
62 | 德清乾元钱海芳西医诊所 | |||
63 | 德清洛舍陈晖外科诊所 | |||
64 | 德清禹越陈建良西医诊所 | |||
65 | 德清乾元朱小平诊所 | |||
66 | 县级 | 零售药店 | 浙江万民大药房连锁有限公司新市店 | |
67 | 零售药店 | 浙江万民大药房连锁有限公司新市健康路店 | ||
68 | 零售药店 | 浙江万民大药房连锁有限公司兴康南路店 | ||
69 | 零售药店 | 浙江万民大药房连锁有限公司英溪北路店 | ||
70 | 零售药店 | 浙江万民大药房连锁有限公司禹越店 | ||
71 | 零售药店 | 浙江万民大药房连锁有限公司武康英溪路店 | ||
72 | 零售药店 | 浙江万民大药房连锁有限公司乾元店 | ||
73 | 零售药店 | 湖州万民大药房德清千龙连锁店 | ||
74 | 零售药店 | 湖州万民大药房德清欧诗漫街店 | ||
75 | 零售药店 | 德清天润大药房新市环西路店 | ||
76 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司百家信店 | ||
77 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司汇丰店 | ||
78 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司钧盛店 | ||
79 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司雷甸店 | ||
80 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司洛舍店 | ||
81 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司南山堂店 | ||
82 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司庆春堂店 | ||
83 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司群益店 | ||
84 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司群益中街店 | ||
85 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司士林店 | ||
86 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司塔山街店 | ||
87 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司塘北店 | ||
88 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司仙潭西店 | ||
89 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司新市店 | ||
90 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司兴隆街连锁药店 | ||
91 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司益寿店 | ||
92 | 县级 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司英溪连锁药店 | |
93 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司油车店 | ||
94 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司众康店 | ||
95 | 零售药店 | 德清天润西单加盟药店 | ||
96 | 零售药店 | 德清天润仙潭加盟药店 | ||
97 | 零售药店 | 德清天润大药房有限公司庾村店 | ||
98 | 零售药店 | 杭州华东大药房连锁有限公司德清中医院连锁店 | ||
99 | 零售药店 | 杭州欣舟大药房连锁有限公司德清乾元南街店 | ||
100 | 零售药店 | 杭州欣舟大药房连锁有限公司德清武康英溪路店 | ||
101 | 零售药店 | 杭州欣舟大药房连锁有限公司德清武康中兴南路店 | ||
102 | 零售药店 | 老百姓大药房连锁（浙江）有限公司德清武康店 | ||
103 | 零售药店 | 浙江湖州华圣医药零售连锁有限公司新市大药房 | ||
104 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司洛舍老直街店 | ||
105 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司乾元店 | ||
106 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司乾元长桥店 | ||
107 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司武康店 | ||
108 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司武康千秋店 | ||
109 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司武康云岫店 | ||
110 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司武康长虹店 | ||
111 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司新市店 | ||
112 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司新市府前店 | ||
113 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司武康兴康路店 | ||
114 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司徐家庄店 | ||
115 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司钟管店 | ||
116 | 县级 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司横塘路店 | |
117 | 零售药店 | 德清县老百姓大药房有限公司东城时代店 | ||
118 | 零售药店 | 德清县武康镇好人生药房 | ||
119 | 零售药店 | 德清县武康镇好人生药房私营城分店 | ||
120 | 零售药店 | 德清县武康镇好人生药房峥嵘街分店 | ||
121 | 零售药店 | 德清县武康镇好人生药房武源街分店 | ||
122 | 零售药店 | 德清县武康镇好人生药房城东分店 | ||
123 | 零售药店 | 德清县德寿堂大药房 | ||
124 | 零售药店 | 德清县德寿堂大药房千秋分店 | ||
125 | 零售药店 | 德清县德寿堂大药房光明街分店 | ||
126 | 零售药店 | 德清正本堂大药房 | ||
127 | 零售药店 | 德清正本堂大药房下渚湖店 | ||
128 | 零售药店 | 德清正本堂大药房美立方分店 | ||
129 | 零售药店 | 德清正本堂大药房长安店 | ||
130 | 零售药店 | 德清县上柏春寿堂药店 | ||
131 | 零售药店 | 德清县上柏春寿堂药店新街分店 | ||
132 | 零售药店 | 德清县上柏春寿堂药店中兴路分店 | ||
133 | 零售药店 | 德清百芯缘大药房 | ||
134 | 零售药店 | 德清盛本堂大药房 | ||
135 | 零售药店 | 德清盛鑫大药房 | ||
136 | 零售药店 | 德清县百源康大药房有限公司环城北路店 | ||
137 | 零售药店 | 德清县武康镇汇康堂药店 | ||
138 | 零售药店 | 德清县武康镇汇康堂药店云岫路分店 | ||
139 | 零售药店 | 德清县钟管振兴药店 | ||
140 | 零售药店 | 德清县钟管振兴药店环城北路分店 | ||
141 | 零售药店 | 德清县仁康大药房 | ||
142 | 县级 | 零售药店 | 德清县云岫大药房 | |
143 | 零售药店 | 德清县久康大药房 | ||
144 | 零售药店 | 德清县久康大药房逸仙路店 | ||
145 | 零售药店 | 德清县久康大药房舞阳街店 | ||
146 | 零售药店 | 德清春天药房 | ||
147 | 零售药店 | 德清东润大药房 | ||
148 | 零售药店 | 德清广信药房 | ||
149 | 零售药店 | 德清盛康大药房 | ||
150 | 零售药店 | 德清县泰和堂药店 | ||
151 | 零售药店 | 德清万寿堂大药房 | ||
152 | 零售药店 | 德清武康康润大药房 | ||
153 | 零售药店 | 德清县百草堂大药房 | ||
154 | 零售药店 | 德清县勾里镇康吉药店 | ||
155 | 零售药店 | 德清县雷甸镇大德生药店 | ||
156 | 零售药店 | 德清县如意堂药店 | ||
157 | 零售药店 | 德清县万众药房 | ||
158 | 零售药店 | 德清县武康镇旭春药房 | ||
159 | 零售药店 | 德清县下舍药店 | ||
160 | 零售药店 | 德清县新市康益药房 | ||
161 | 零售药店 | 德清县徐家庄福绥堂药店 | ||
162 | 零售药店 | 德清县益心堂药店 | ||
163 | 零售药店 | 德清县禹越镇长生堂药店 | ||
164 | 零售药店 | 德清县钟管松寿堂药店 | ||
165 | 零售药店 | 德清县钟管镇草堂药店 | ||
166 | 零售药店 | 德清县钟管镇振诚药店 | ||
167 | 零售药店 | 德清县钟管镇壮壮药店洛舍分店 | ||
168 | 县级 | 零售药店 | 德清永春药店 | |
169 | 零售药店 | 德清县百信堂大药房有限公司 | ||
170 | 零售药店 | 德清尽心大药房 | ||
171 | 零售药店 | 德清县百草堂大药房雷甸店 | ||
172 | 零售药店 | 德清正圆堂大药房有限公司 | ||
173 | 零售药店 | 德清县乐善大药房有限公司 | ||
174 | 零售药店 | 德清辰康大药房有限公司 | ||
175 | 零售药店 | 德清县爱康大药房有限公司 | ||